يكون النموذج من طبيب او مستشفى ويذكر اسم الطبيب او المستشفى واسم المريض والتاريخ
شهادة طبية
بتوقيع الكشف الطبى على المذكور تبين انة يعانى من
ويذكر المرض بدقة
وظل يعالج بمعرفتنا وكان ملازما للفراش خلال المدة من / / وحتى / / ويحتاج للراحة
وقد اجريت لة التبحاث والتحاليل الازمة
توقيع الطبيب وختم العيادة او المستشفى
